22.12.10 –
Zu den aus der Perspektive der Patientinnen und Patienten weniger positiven Eigenschaften des deutschen Gesundheitswesens gehört diestrikte Trennung zwischen den Sektoren. Schon Mitte der siebziger Jahre gab es daher Vorschläge, diese Grenzen zwischen ambulantem und stationärem Sektor durch eine integrierte Versorgung zu überwinden. Aber erst durch die rot-grüne Gesundheitsreform 2000 wurden solche neuen Versorgungsformen eingeführt.
Zehn Jahre danach haben wir in einem Fachgespräch der grünen Bundestagsfraktion am 14. Dezember 2010 Bilanz gezogen: Hat die integrierte Versorgung (IV) wie erhofft zu mehr Versorgungsqualität geführt? Welche Hemmnisse gibt es? Wie kann diese Versorgungsform weiterentwickelt werden?
Andrea Fischer, die damalige Gesundheitsministerin, sagte in ihrer Einleitung, dass die Trennung der Sektoren eine "Spezialität des deutschen Gesundheitswesens" sei, auf die man "nicht unbedingt stolz" sein könne. Die noch immer bestehenden Sektorengrenzen seien ein Hindernis auch für eine wirtschaftliche Versorgung seien. Für die Leistungsanbieter sei es nach wie vor attraktiv, die Patientinnen und Patienten in ihrem jeweiligen Bereich zu halten. Sie kritisierte, dass die neu geschaffenen Möglichkeiten der IV nur "zögerlich und vor allem mit wenig Mut und Interesse an umfassenden und tragfähigen Lösungen genutzt" würden.
Der erste Teil des Fachgespräches beschäftigte sich mit dem derzeitigen Stand der Integrierten Versorgung sowie Hürden bei deren Weiterentwicklung. Diesen Teil moderierte Biggi Bender, die gesundheitspolitische Sprecherin der Fraktion.
Prof. Dr. Martin Gersch betreut an der Freien Universität Berlin das Projekt "Monitoring IV". Er verwies darauf, dass von den derzeit etwa 6.400 integrierten Versorgungsverträgen die weitaus meisten lediglich einzelne Erkrankungen abdecken würden. Nur 81 Verträge hätten einen populationsorientierten Ansatz, bei dem ein ganzes Gebiet in die Integrierte Versorgung einbezogen sei. Sehr häufig würde die subjektive Einstellung der Krankenkassenmitarbeiter darüber entscheiden, ob solche Verträge mit den Leistungsanbietern abgeschlossen würden und wie innovativ diese Verträge seien.
Der Hannoveraner Prof. Dr. Volker Amelung beklagte den immer noch zu geringen Handlungsdruck im Gesundheitswesen für derartige Verträge. Trotz ihres noch geringen Anteils an der gesamten Versorgung habe die IV erhebliche Veränderungen bewirkt. Vor dem Hintergrund der erheblichen Herausforderungen, vor denen das deutsche Gesundheitswesen stehe, führe letztlich kein Weg am Ausbau der Integrierten Versorgung vorbei.
Dabei sei jedoch bei den Kassen ein längerer Atem nötig, denn neue Versorgungsformen seien in der Anfangszeit häufig weniger wirtschaftlich. Zudem sei eine Fortsetzung der Anschubfinanzierung nötig. Als mögliche Varianten nannte Amelung hier unter anderem einen Innovationsfonds oder ein spezielles Darlehensmodell für integrierte Versorgungsverträge. Zudem sei eine wissenschaftliche Begleitung vieler Verträge notwendig. Entscheidender Erfolgsfaktor für Integrierte Versorgung sei eine gute Versorgungsqualität für die Patientinnen und Patienten etwa durch ausreichend Zeit im Behandlungszimmer sowie eine gute Versorgungssteuerung beispielsweise durch einen hausärztlichen "Kümmerer".
Die Perspektive nichtärztlicher Berufsgruppen brachte der Berliner Marius Greùel ein. Am Beispiel des Praxisnetzes Nürnberg Nord und des Netzwerkes für psychische Gesundheit Berlin konnte Greùel die Einbeziehung etwa von Pflegekräften, Psycho- und Sozialtherapeuten in die Integrierte Versorgung darstellen. Ziel beider Projekte ist eine bessere Lebens- und Versorgungsqualität der Patientinnen und Patienten durch eine gute Zusammenarbeit verschiedener medizinischer Berufsgruppen sowie die Vermeidung stationärer Aufenthalte und unnötiger Behandlungen.
Der zweite Teil dieses Fachgespräches wurde von Harald Terpe, Obmann im Gesundheitsausschuss des Bundestages, moderiert. Hier standen so genannte regionale Vollversorgungsverträge im Vordergrund.
Der Hamburger Gesundheitswissenschaftler Helmut Hildebrandt stellte das "Gesunde Kinzigtal" als ein Beispiel einer regionalen Vollversorgung vor. Hierbei wurde die gesamte Versorgungsverantwortung für die AOK-Versicherten in der Region Kinzigtal auf eine Managementgesellschaft, die Gesundes Kinzigtal GmbH übertragen. Ziel sei es, die Zusammenarbeit der stationären und niedergelassen Ärzte zu verbessern, eine bessere Versorgungsqualität der Patientinnen und Patienten sowie mehr Engagement für die Prävention zu ermöglichen. Der Schlüssel hierbei, so Hildebrandt, sei eine Änderung des Vergütungssystems. Bislang werde vor allem der Leistungserbringer belohnt, der die Leistungsmenge erhöhe und weniger der, der gemessen an der Gesundheit der Patienten eine erfolgreiche Arbeit mache.
Dr. Achim Siegel, Medizinsoziologe an der Universität Freiburg, widmete sich anhand vorliegender Versorgungsdaten von 2004 bis 2007 der Frage, ob die beabsichtigten Versorgungsverbesserungen im Kinzigtal auch tatsächlich eingetreten waren. Insgesamt hätten sich von den etwa 31.000 AOK-Versichterten in der Region Kinzigtal bislang etwa 7.200 vor allem chronisch Kranke multimorbide Patientinnen und Patienten in den Vertrag eingeschrieben. Im genannten Zeitraum entwickelte sich beispielsweise die Arzneimittelverordnung von Generika bei den IV-Versicherten positiver als bei einer Vergleichsgruppe. Auch wurden etwa bei älteren Patienten mit Knochenerkrankungen häufiger geeignete Therapien verordnet als in einer Vergleichsgruppe außerhalb des IV-Vertrages. Allerdings können erst Zahlen des folgenden Beobachtungszeitraums 2008 bis 2011 endgültig zeigen, ob die gewünschten Effekte erzielt wurden.
Frank Winkler vom Verband der Ersatzkassen Baden-Württemberg (VdEK) warf einen kritischen Blick auf die integrierte Versorgung im Kinzigtal. Insbesondere seien aus seiner Sicht die angestrebten Versorgungseffekte schwer zu messen. Für die Ersatzkassen in Baden-Württemberg sei das Modell schon aufgrund der unterschiedlichen Marktbedingungen im Vergleich zur AOK nicht durchführbar. Grundsätzlich sei aber auch der VdEK der Meinung, dass man mit "pointierten Modellen im Rahmen der integrierten Versorgung" eine Verbesserung der Versorgungsqualität erreichen könne.
Prof. Dr. Reinhard Busse von der Technischen Universität Berlin stellte in seinem Vortrag über die internationale Perspektive die Frage, warum die notwendige Integration der Versorgung über eine Managementgesellschaft und nicht direkt über die Krankenkasse geleistet werde. Man müsse zudem bedenken, dass auch der Primärversorgung (Hausärzte) eine steuernde Funktion innerhalb der Versorgung zukommen. Die Integrierte Versorgung sei vor allem für chronisch kranke und multimorbide Versicherte geeignet. Angesichts des vergleichsweise geringen Anteils dieser Patientengruppe sei fraglich, ob sich die Integrierte Versorgung überhaupt lohne.
In der abschließenden Diskussion wurden darüber diskutiert, ob ökonomische Anreize überhaupt das richtige Instrument seien, die Versorgung zu verbessern und wie weit die Integration der Sektoren eigentlich gehen dürfe. Es wurde die Frage gestellt, ob es Leistungsbereiche gebe, die dem Wettbewerb entzogen werden müßten. Patientenvertreter forderten mehr Transparenz bei den Versorgungsverträgen. Dem Patienten müßten die Versorgungsinhalte und darin enthaltene Anreize für die Ärzte bekannt sein.
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